Durante la tarde de este martes el gobierno presentó el proyecto de ley corta de Isapres con el objetivo de dar cumplimiento al fallo de la Corte Suprema, que determinó una millonaria devolución de dineros asociado a la aplicación de las tablas de factores en los planes.
En la argumentación de la iniciativa, se explica que durante más de 10 años, el sistema de financiamiento de salud privada en Chile ha enfrentado una crisis creciente, marcada por la alta judicialización y la fijación de precios en los contratos de salud previsional entre las personas y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres). Estos contratos utilizan tablas de factores de riesgo elaboradas por las Isapres, lo que ha llevado a un aumento constante en los precios.
Según explican las autoridades, el sistema de salud chileno es mixto en cuanto a financiamiento y provisión de prestaciones, incluyendo a FONASA como asegurador estatal y las Isapres como entidades privadas, fiscalizadas por la Superintendencia de Salud. Los contratos de salud entre personas e Isapres deben cumplir ciertos requisitos mínimos, como precio del plan, modificaciones de cotizaciones y aportes, prestaciones, beneficios y las Garantías Explícitas de Salud (GES).
El precio final a pagar por cada afiliado se determina multiplicando el precio base del plan por el factor de riesgo correspondiente, sumando el precio fijado por el cobro de GES y, si se acuerda, beneficios adicionales como la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
¿Cómo llegamos a esto?
Hasta 2019, las Isapres elaboraban tablas de factores de riesgo. Sin embargo, la Superintendencia de Salud emitió la Circular IF/N°343 en diciembre de 2019, estableciendo una Tabla de Factores Única para eliminar discriminación por sexo y restringir la basada en edad. La norma entró en vigencia en abril de 2020, aplicándose a todos los planes iniciados desde esa fecha.
A fines de 2022, la Corte Suprema estableció una nueva jurisprudencia respecto a la tabla de factores utilizada por las Isapres para determinar el precio final de los contratos de salud. La Corte resolvió dejar sin efecto todas las tablas de factores distintas de las anunciadas en 2019. Además, instruyó a las Isapres a calcular el precio final de los contratos usando dicha Tabla Única de Factores y estableció condiciones para autorizar alzas en el precio final.
Por último, la Corte Suprema instruyó a la Superintendencia de Salud para que determine el modo de adecuar el precio final de los contratos a los términos de la Tabla Única de Factores y que se dispusieran medidas para restituir como excedentes de cotizaciones las cantidades cobradas y percibidas en exceso por las Isapres.
Las aseguradoras han reiterado en varias ocasiones que la devolución íntegra del dinero podría generar un colapso en el sistema de salud, sin descartar la quiebra de una o varias de estas empresas y generando un efecto dominó sobre clínicas y prestadores. Por lo mismo, se esperaba que el gobierno presentara el proyecto de ley, lo que sucedió esta semana tras sucesivas postergaciones.
La propuesta del gobierno para asegurar el cumplimiento del fallo de la Corte Suprema
- La Superintendencia de Salud determinará cómo hacer efectiva la adecuación del precio final de los contratos de salud previsional en los casos en que las Isapre aplicaron una tabla de factores distinta a la Tabla Única de Factores.
- Las Isapres tienen la obligación de presentar un plan de devolución de la deuda generada por la adecuación, que debe ser revisado y aprobado por la Superintendencia de Salud.
- Se crea un Consejo Asesor de carácter técnico y consultivo para apoyar en el análisis y revisión de los planes de devolución.
- Las deudas generadas por la adecuación deben ser reconocidas en una cuenta corriente individual a favor de cada afiliado acreedor.
- Las Isapres deben cumplir con ciertos requisitos para proceder al retiro de utilidades o distribución de dividendos, como haber pagado la totalidad de las deudas generadas por la adecuación y contar con autorización previa de la Superintendencia de Salud.
- Se establecen sanciones penales para conductas antieconómicas que afecten el cumplimiento del plan de devolución de la deuda.
- La Superintendencia tiene atribuciones para fiscalizar el cumplimiento de las disposiciones del proyecto de ley.
El proyecto para reducir la judicialización del sistema privado de financiamiento de salud
- La Superintendencia de Salud tiene la potestad de fijar los valores de los precios de las Garantías Explícitas en Salud (GES) para los planes de salud de Isapre.
- Se añade un nuevo artículo 206 bis que detalla el procedimiento para la determinación de los valores de las Garantías Explícitas en Salud, incluyendo criterios y etapas a considerar.
- Se modifica el artículo 198 para permitir la incorporación de otros factores en el cálculo del Índice de Costos de Salud Asociado (ICSA), según lo defina el decreto supremo dictado por el Ministerio de Salud y suscrito por el Ministerio de Economía, Fomento y Turismo.
- Se propone priorizar el pago a los prestadores no relacionados a la ISAPRE por sobre los prestadores relacionados, en caso de cancelación del registro de una ISAPRE. Recordemos que varios de los controladores de isapres mantienen una integración vertical con prestadores, como es el caso de Banmédica con Clínica Dávila y Clínica Santa María, o Consalud que tiene la Red Salud de la CChC.
Gobierno propone el fortalecimiento de FONASA
El proyecto plantea la creación de una nueva modalidad denominada “Modalidad de Cobertura Complementaria”, que permitirá a las personas -mediante una prima voluntaria adicional a la cotización obligatoria en la salud pública- acceder a un esquema ofrecido por FONASA compuesto por una red de prestadores privados, junto con una cobertura financiera adicional otorgada por una compañía de seguros.
- Se busca fortalecer a FONASA a través de la implementación de una nueva Modalidad de Cobertura Complementaria, la que será controlada y supervigilada por la Superintendencia de Salud.
- Se reemplaza el artículo 142 para incluir la nueva modalidad entre las opciones disponibles para los afiliados de FONASA.
- Se introducen nuevos artículos que definen y regulan la Modalidad de Cobertura Complementaria, incluyendo condiciones de inscripción, coberturas financieras, primas complementarias, contratación del servicio, y aplicación supletoria de las normas de la Modalidad de Libre Elección.
- Se establecen disposiciones transitorias para facilitar la entrada en vigencia de la nueva modalidad, como plazos para la dictación de la resolución de arancel de prestaciones y la facultad de realizar el primer contrato mediante trato directo con compañías de seguros.
- Se modifica el artículo 164 para permitir a FONASA reclasificar a personas afiliadas en el grupo A si cesan en el pago de cotizaciones por 12 meses consecutivos, con posibilidad de reincorporación con efecto retroactivo bajo ciertas condiciones.
- El artículo séptimo transitorio contempla un aumento en la dotación del Fondo Nacional de Salud en línea con la modernización del servicio.
