La Corte Suprema rechazó un recurso de protección interpuesto por un afiliado en contra de Colmena, luego de que la isapre pusiera término unilateral al contrato de salud por el uso indebido de licencias médicas.
El máximo tribunal concluyó que el cotizante viajó al extranjero en cuatro ocasiones mientras se encontraba con indicación de reposo médico, configurando un incumplimiento contractual que justificó su desafiliación.
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En este contexto, la Tercera Sala de la Corte Suprema revocó el fallo de la Corte de Apelaciones de Punta Arenas, que había acogido la acción, y resolvió que Colmena actuó conforme a derecho y sin arbitrariedad.
La sentencia, dictada el 17 de diciembre, estableció que el afiliado obtuvo beneficios que no le correspondían al incumplir el reposo indicado en las licencias médicas.
"Este fallo sienta un precedente respecto de los términos de contratos que las isapres pueden hacer respecto de aquellas personas que hayan mal utilizado o hecho un uso indebido de las licencias médicas", aseguró Patricio Fernández, abogado y ex superintendente de Salud, a T13.
"Salir al extranjero estando con licencia médica constituye una falta grave que justifica la desafiliación de la isapre. Esto es relevante, porque reafirma que el uso correcto de este beneficio es una obligación legal, y es clave para proteger a quienes realmente necesitan de ese descanso médico", señaló Rosario Cortés, gerenta de Salud y Operaciones de Isapre Colmena, al mismo medio.
"El criterio de la Corte Suprema precisamente puede llevar a más isapres a que adopten la decisión de poner término anticipado al contrato de salud (...) ya hay un criterio", agregó Fernández.
Viajes al extranjero y término del contrato
El caso se originó a partir de un recurso presentado por el afiliado, quien recurrió a la justicia luego de que Colmena le informara, el 3 de septiembre de este año, el término de su contrato de salud.
En esa ocasión, la isapre fundamentó su decisión en que el afiliado habría “impetrado u obtenido indebidamente beneficios que no le corresponden”, tras detectar viajes al extranjero durante períodos de reposo médico.
Según los antecedentes revisados por la Corte Suprema, el afiliado realizó cuatro salidas del país mientras hacía uso de licencias médicas, de las cuales solo dos correspondían a diagnósticos psiquiátricos. En las otras, el reposo exigía permanecer en su domicilio, lo que reforzó la tesis de incumplimiento sostenida por la aseguradora.
La sentencia detalló que Colmena actuó luego de analizar la información disponible y conforme a instrucciones de la Superintendencia de Seguridad Social, organismo que había advertido situaciones similares a nivel general en licencias médicas otorgadas a personas que viajaron al extranjero durante su período de convalecencia.
Las razones del fallo que avaló la desafiliación
Para resolver el caso, la Corte Suprema examinó el marco normativo aplicable a los contratos de salud. El fallo cita el numeral 3 del artículo 201 del DFL N°1 del Ministerio de Salud, que establece que una isapre puede poner término al contrato cuando el cotizante “impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan”.
Asimismo, la sentencia recordó lo establecido en el Decreto Supremo N°3, que faculta a las isapres y a la Compin para rechazar, aprobar o modificar licencias médicas cuando se constata el incumplimiento del reposo prescrito. En este caso, el máximo tribunal concluyó que el afiliado buscó el pago de un subsidio improcedente, configurándose así el incumplimiento contractual alegado.
“Solo cabe concluir que se configura el presupuesto contemplado en la norma, pues se obtuvo un beneficio indebido”, sostuvo la Tercera Sala, integrada por los ministros Jean Pierre Matus y Gonzalo Ruz, junto a ministros suplentes.
Con esta decisión, la Corte Suprema determinó que Colmena actuó con estricto apego a la normativa, rechazó el recurso de protección y validó la desafiliación.
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